《黃帝經》說,熱病都屬於傷寒這一類疾病,不是說類似於傷寒,而是說與傷寒同屬一類病症。傷寒是因為時令之寒邪而得名,溫病、熱病,也會隨著時節不同而變換名稱。《經》說:冬天被寒邪所傷,就會發熱生病,這是當時就發病的況。《經》又說:冬天被寒邪所傷,到春天必然會得溫病,這是過了一段時間才發病的況。《經》還說:凡是染傷寒之邪而後引發溫病的,在夏至之前發病就做溫病,在夏至之後發病就做暑病,暑也就是熱的意思,這是據時節不同而發病的況。如此說來,在秋分以前,都可以用熱病來命名疾病;在秋分以後,都可以用傷寒來命名疾病。這就是軒轅黃帝、岐伯以及張仲景確立傷寒、溫病、熱病名稱的含義。《經》還說:腎藏充足的人,春天不會得溫病。這說明了過了一段時間而不發病的原因。《經》又說:冬天不能閉藏腎,春天必然會得溫病。這說明了過了一段時間必然發病的原因。由此可知,傷寒發病,與腎的閉藏與否無關,只要到寒邪侵犯就會發病。不像溫病、熱病,閉藏腎就不會發病,不閉藏腎就一定會發病。不過,能夠閉藏腎的人,即使偶然染外邪,無論是溫邪還是暑邪,病自然會輕;不閉藏腎的人,即使輕微染外邪,無論是溫邪還是暑邪,病必然嚴重,只是稍有差異而已。如果認為只要冬天不閉藏腎,毫無外邪氣,就是經本的病症,熱從產生,那就違背了張仲景關於溫病的宗旨。在張仲景的論述中,只是說太經剛開始發病,出現發熱口、不惡寒的症狀就是溫病。這是為了辨別它不是傷寒,並不是說太經所的寒邪,不是從表侵,而是竟然從經以熱邪生的方式發病。《經》又說:風溫作為病症,脈象都呈現浮象。這明確指出溫病的發作,是因為春風鬱熱而開始發病,所以脈象都浮。這裡是把溫病、風溫與熱病的論述,相互闡發其中的含義。只是關於熱病的論述,《經》已經說得很清楚了,如果再詳細論述,不免顯得多餘,並非張仲景重視傷寒論述而輕視溫病論述。現在把伏氣、溫病、風溫合為一篇,它們的溫熱病治療方法,與六經辨證相同,讀者再仔細研讀《素問·熱病論》以及《刺熱》《評熱》等諸多論述,與本篇論述相互參考,自然會有所收穫。
老師說:伏氣引發的疾病,要過分析來判斷。假如本月之,可能會有伏氣發病的況,如果以前就有伏氣,應當過脈象來判斷。如果脈象微弱,應當會嚨疼痛,好像到損傷,但並非痺。病人說:確實是咽疼痛。即便如此,現在又可能會出現腹瀉。
【註釋】四季的時令之氣,屬於正氣;不合時節的氣,屬於邪氣。正氣侵襲人時,侵程度較淺,邪氣嚴重的人會立即發病,邪氣輕微的人,邪氣潛藏在之中,不會立即發病,強壯的人可以自行恢復。邪氣侵襲人時,侵程度較深,即使邪氣輕微,也會立即發病,嚴重的邪氣甚至會直接侵臟腑而無法自行恢復,虛弱的人就會因此死亡。這一篇所說的伏氣引發的疾病,就是四季時令正氣所引發的疾病,並非四季不合時宜的邪氣,也不是極為異常的疫邪。所謂伏氣,比如冬季的風寒,嚴重的人,損傷榮衛之氣,當時就發病的,做中風、傷寒;輕微的人,邪氣潛藏在,過一段時間後發病,做溫病。所以,時令之氣引發的疾病與伏氣引發的疾病,二者不可不加以辨別。春季的三個月,做“發陳”,是伏氣將要發作的月份。假如以前就有伏氣在的人,趁著冬天不能閉藏腎的時機而發病,就應當過脈象來識別病症。本月之,剛開始患傷寒、溫病的人,如果脈象微弱,這是經的脈象,如果嚨疼痛,這是經的症狀。然而這種疼痛必定比較和緩,不像外時令之氣導致的痺那樣突然腫痛劇烈。現在既然說確實咽疼痛,而且脈象又微弱,所以知道這是經伏氣從發作而產生的火。即便出現咽痛症狀,恐怕還會出現腹瀉,不能按照外時令之氣產生火導致的痺來治療。
【集註】張錫駒說:這一條說的是伏氣引發的疾病,是從向外發作,不像時行的突然發病,是從外侵的。
太經病症,如果出現發熱且口,卻不惡寒的症狀,這就是溫病。若誤用發汗之法,發汗後灼熱的,就做風溫。風溫作為病症,其脈象(寸關尺三部脈)都呈現浮象,患者自汗出,沉重,嗜睡,呼吸時必定會發出鼾聲,說話也困難。如果誤用攻下之法,就會導致小便不利,眼睛直視,還會出現尿的況;如果誤用火療,病輕者會微微發黃,病嚴重的就如同驚癇發作一樣,時常出現搐;就好像用火燻烤一樣,一次誤治尚可拖延些時日,再次誤治就會加速患者死亡。
【註釋】發熱但不口,且惡寒的,這是典型的太經傷寒證。發熱並且口,不惡寒的,這是明經的症狀。現在太經病症剛出現,還沒等寒邪化熱傳明經,就已經出現發熱口不惡寒的症狀,由此可知這不是太傷寒,而是太溫病。這是因為那些生活優渥的人,冬天不能藏養腎,而辛苦勞作的人,冬天易被寒邪所傷,氣已經虧損,表氣被鬱遏,全經絡早就形溫化的狀態,所以到了春天,一旦遇到外邪,就會從引發病症。寒邪的,沒有汗出,做溫病,應當按照劉河間的方法使用水解散,據表裡症狀來解表清裡。水解散,就是天水六一散與防風通聖散的合劑。風邪的,會有汗出,做風溫,應當在水解散中減去麻黃,加桂枝,加倍使用石膏,使其微微出汗以調和營衛。如果過度發汗,就會助長蘊積的熱邪,一定會使發熱像被火灼燒一樣。風溫作為病症,是風邪在表過於強盛,所以六脈都呈現浮象;熱邪在壅滯,所以會嗜睡,呼吸時發出鼾聲。風邪損傷衛氣,表衛氣不固,所以自汗出;強盛的熱邪損傷正氣,所以沉重睏倦,聲音低微,說話困難。如果誤用攻下之法,就會進一步耗損,導致津枯竭,所以小便不利。太經腑氣將要衰竭,所以眼睛直視。經髒氣不固,所以會尿。如果誤用火療,就是以火助火,氣被燻灼,將要發黃,所以會微微發黃。病嚴重的熱極生風,所以如同驚癇發作,時常搐。輕微發黃後,病加重逐漸變黑,所以如同用火燻烤一樣。溫病、熱病不惡寒,是因為表有熱。口想喝水,是因為裡有熱。表熱無寒,所以不適合用發汗之法;裡熱沒有實邪,所以不適合用攻下之法。表裡都熱,更不適合用火療。所謂“一逆”,就是指誤用發汗、攻下、火療其中一種治法;“再逆”,就是指發汗後又攻下,攻下後又用火療。一次誤治已經使枯竭,還能拖延些時日;再次誤治就會使立刻消亡,所以說會加速死亡。傷寒,是人到冬季正常寒邪的侵襲。溫病、熱病,是人到春、夏、秋三季突然來襲的寒邪侵襲。不合時宜突然來襲的寒邪屬於異常之氣,因為它與當令的節氣相結合而引發疾病。所以春天與風溫之氣結合,就以風溫命名;夏天與暑熱之氣結合,就以暑熱命名。世人通常把這些病統稱為傷寒,又做時氣。醫生看到它們在六經中傳變,表裡症狀都相似,所以採用相同的治法。溫病、熱病沒有汗出的,適合用大青龍湯;有時無汗有時有汗的,適合用桂枝二越婢一湯;有汗出的,適合用桂枝湯合白虎湯。有熱的,適合用防風通聖散。表實症,就加倍使用麻黃;裡實證,就加倍使用大黃。據病的輕重、用藥劑量的多來解表清裡,發病三日之前治療,沒有不痊癒的。如果外邪氣嚴重,早就損,經過發汗、攻下治療後仍不痊癒的,就應當仔細審察表裡症狀,據傳變出現的病症進行治療。這種治法只有在西北兩地,四季都可以使用,並且往往隨手就能取得療效。如果是江淮一帶氣候比較溫暖的地方,只有冬月初春可以使用。如果是春末秋前,即便脈象和症狀都符合,應當使用麻黃湯、桂枝湯、青龍湯等方劑時,也一定要減輕劑量,據症狀變化斟酌用藥,適可而止,千萬不可過量,過量就會反而導致病變逆。這就是《經》所說的同病異治。
【集註】程知說:溫病,熱從產生,所以發熱且口不惡寒。風溫,是外都有熱,再加上自汗,所以有沉重、嗜睡等症狀,有病輕重和生死的分別。醫生應當把有汗、無汗作為辨別的關鍵要點,也應當把能否發汗作為救治的微妙權衡。又說:張仲景的青龍湯、白虎湯非常神妙。領會這個用藥的思路並加以推廣,就可以應對各種病症而不會窮盡。大概溫病適合在發散藥中著重加清涼藥,風溫則不能在清涼藥中大量加發散藥。
程應旄說:太經病症剛開始的第一天,就出現發熱且口,不惡寒的症狀,是因為邪氣早就蓄積在,這次外於太經,只是疾病發作的開端而已。蓄積的熱邪,本來就不是一天兩天形的。大概從冬天不能藏養腎而被寒邪所傷的時候,腎就已經虧損,一旦春天氣發,即便疾病還沒有發作,而周經絡就已經充滿盛虛之氣。所說的到春天發作為溫病,大概從其初始階段就已經種下病了。








