【註釋】咳嗽氣逆上衝,這是肺脹,其症狀為抬肩呼吸且氣,眼睛突出如同要落的樣子。如今脈象浮大,由此可知浮脈主風邪,大脈主實症,所以用越婢加半夏湯治療,既能疏散表之邪,又能降氣逆。
【集註】趙良說:咳嗽氣逆上衝,那麼氣上衝而不能下降,咳嗽連連不止,這些都是肺脹所導致的。邪氣侵肺臟就會導致氣壅滯,氣壅滯就必然會氣,氣到極點,所以眼睛像要突出,這是用來形容肺脹與氣的嚴重程度。脈象浮,是有外邪,兼見大脈則表明邪氣強盛,邪氣侵害肺臟,危害不斷,所以必須用辛熱之藥發散邪氣,同時用甘寒之藥輔佐,使久聚之邪,如冰消融,豈不妙哉?然而久蓄的水飲,怎樣才能排洩出去呢?所以特意在越婢湯中加半夏,這是固定的治法。
尤怡說:外邪與水飲相互搏結,填塞在肺中,導致肺脹、氣、咳嗽氣逆上衝,越婢湯發散邪氣的力量較強,但蠲除水飲的力量較弱,所以用半夏來輔助其不足。不用小青龍湯,是因為脈象浮且大,病症屬於熱,所以適宜用辛寒之藥,而不適宜用辛熱之藥。眼睛像要突出的樣子,指的是眼睛脹滿突出,如同要落的狀態,這是肺氣壅滯導致的。
越婢加半夏湯方劑:
麻黃(六兩) 石膏(半斤) 生薑(三兩) 大棗(十五枚) 甘草(二兩) 半夏(半斤)
以上六味藥,加水六升,先煮麻黃,去掉上面的浮沫,加其他藥,煮取三升,分三次溫服。
【集解】李彣說:脾運化水谷,主要為胃輸送津,其職責卑微如同婢。方劑名為越婢,取其發越脾氣,使津通行的意思。如今用於治療肺脹,麻黃髮散表邪,石膏清洩熱,甘草、大棗調養正氣、緩和藥,半夏、生薑消散上逆之氣。
上氣促且煩躁的,屬於肺脹,將要發展為風水,過發汗就可痊癒。
【註釋】上氣咳嗽氣逆,氣且煩躁急迫的,屬於肺脹,這是風邪鬱滯在表,水飲上逆於的證候。所以說將要發展為風水,應當發汗解表;所以說發汗就可痊癒。
【集註】徐彬說:有外邪存在,還是可以治療的。如果上氣只是氣且煩躁,那麼氣是風邪煽所致,煩躁是風邪擾心引起,上逆的涎沫,將藉助風勢發展為風水。如今讓水飲先從表宣洩出去,水沒有風邪鼓,自然會順暢地向下流走,所以說發汗就可痊癒。
肺脹,咳嗽氣逆上衝,煩躁且氣,脈象浮的,表明心下有水飲,用小青龍加石膏湯治療。
【註釋】這一條承接上條,詳細補充脈象與症狀,以明確治療方法。肺脹,咳嗽氣逆上衝,煩躁且氣,脈象浮,這是外風寒,有水飲之象,用小青龍湯治療,發汗就可痊癒。加石膏,是因為多了煩躁這一症狀。
【集註】沈明宗說:這是對上條肺脹治法的補充。風寒之邪侵營衛,挾帶水飲上逆,就會導致咳嗽氣逆上衝。煩躁且氣,是肺氣壅滯上逆,稱為肺脹,也就是肺癰尚未形的初期症狀。
尤怡說:這也是外邪與飲相互搏結的病症,而兼見煩躁,表明挾有熱邪,在麻黃、桂枝一類的方劑中必須使用石膏,就如同大青龍湯的用藥方法。而且這一條的症狀與上條頗為相似,但心下有寒飲,若非溫藥不能開啟並祛除,所以不用越婢加半夏湯,而用小青龍加石膏湯,溫寒與清熱同時進行,水飲與熱邪都能消除,在治法上更為嚴。
小青龍加石膏湯方劑:
麻黃、芍藥、桂枝、細辛、甘草、乾薑(各三兩) 五味子、半夏(各半升) 石膏(二兩)
以上九味藥,加水一斗,先煮麻黃,去掉上面的浮沫,加其他藥,煮取三升,強壯的人服用一升,虛弱的人減量服用,分兩三次服完,小兒服用四合。
【集解】李彣說:心下有水飲,麻黃、桂枝發汗以從表排洩水飲,半夏、乾薑、細辛溫中以從消散水飲,芍藥、五味子收斂上逆之氣以平抑肝木,甘草補益脾土以制約水飲,加石膏以清除煩躁,同時能解出汗。
咳嗽而脈象浮的,用厚朴麻黃湯治療。脈象沉的,用澤漆湯治療。
【註釋】咳嗽,這裡指咳嗽但不上氣。脈象浮,表明風寒之病在表。用厚朴麻黃湯治療,是以發散表邪為主。脈象沉,表明痰飲之病在裡。用澤漆湯治療,是以祛除水飲為主。
【集解】尤怡說:這裡沒有詳細說明症狀,僅以脈象的浮沉作為辨別依據,而採用不同的治法。厚朴麻黃湯與小青龍加石膏湯大致相同,其散邪蠲飲的力量較強,厚朴辛溫也能輔助解表,小麥甘平,五味子收斂以安定正氣。澤漆湯以澤漆為主藥,並用白前、黃芩、半夏輔佐,其向下的藥力較為峻猛,即使生薑、桂枝的辛味,也只是用於下氣降逆,不能發表。仲景的意圖,大概是因為咳嗽都是肺有邪氣,脈象浮的,邪氣多在表,所以使邪氣從表外出較為容易;脈象沉的,邪氣多在裡,所以使邪氣從下排出較為容易,這也是因勢利導的方法。
厚朴麻黃湯方劑:
厚朴(五兩) 麻黃(四兩) 石膏(如蛋大小) 杏仁(半升) 半夏(半升) 乾薑(二兩) 細辛(二兩) 小麥(一升) 五味子(半升)
以上九味藥,加水一斗二升,先煮小麥至,去掉藥渣,加其他藥,煮取三升,每次溫服一升,一天服三次。
澤漆湯方劑:
半夏(半升) 紫參(五兩,有的版本作紫苑) 澤漆(三升,用東流水五斗,煮取一斗五升) 生薑(五兩) 白前(五兩) 甘草、黃芩、人參、桂枝(各三兩)
以上九味藥切碎,放澤漆中,煮取五升,每次溫服五合,至夜間服完。
【集解】李彣說:咳嗽,是水寒之邪侵犯肺臟。脈象浮,是停水又有風邪鼓。麻黃祛風,消散肺臟的逆氣,與半夏、細辛、乾薑、五味子、石膏同用,就是前面所說的小青龍加石膏湯,是解錶行水的方劑。然而土能制水,但如果地道壅塞,水也不能暢行,所以用厚朴疏理壅塞的脾土,使脾氣健運,水自然就會向下排洩。杏仁下氣降逆,小麥心經能通火氣,因為火能生土助脾,共同達治水的功效。又說:脈象沉主水飲,以澤漆為君藥,是因為它專門用於消痰行水。水寒,用桂枝執行氣以引導水。之所以會停水,是因為脾土衰弱不能制約水,肺氣上逆不能通調水道,所以用人參、紫參、白前、甘草補脾順肺,共同組制水、利水的方劑。黃芩味苦能洩水,半夏、生薑味辛能散水。
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