《【醫宗金鑒】清代醫術指南》刪補名醫方論3-1(1)

作者:醫衣哥·7個月前

小青龍湯

主治傷寒表證未解,同時心下部位有水氣,出現乾嘔、發熱且咳嗽的症狀。還可能伴有口,或腹瀉,或咽噎塞,或小便不利、小腹脹滿,或氣等症狀。對於雜病中出現的脹水腫症,也可用本方發汗利水。

:麻黃(三兩,去除節)、芍藥(三兩)、五味子(半升)、甘草(三兩,炙制)、乾薑(二兩)、半夏(半升,洗淨)、桂枝(三兩)、細辛(三兩) 。

將以上八味藥,加一斗水,先煮麻黃,煮至水減二升,撇去上面的浮沫;再加其他藥,煮取三升藥,濾去藥渣,每次溫服一升。

若有口症狀,去掉半夏,加栝樓三兩。若有咽噎塞症狀,去掉麻黃,加一枚炮附子。若小便不利、小腹脹滿,去掉麻黃,加茯苓四兩。若氣,去掉麻黃,加半升杏仁(去皮、尖)。若有輕微腹瀉,去掉麻黃,加蛋大小的蕘花(煎熬至赤)。

【按語】加蛋大小的蕘花,煎熬至赤,這必定是傳抄書寫有誤。因為在本草記載中,蕘花屬於芫花一類,用來攻逐水飲,藥力十分峻猛,五分劑量就能使人腹瀉數十次,哪有治療水飲停導致的輕微腹瀉,卻用如蛋大小蕘花的呢?應當改為加茯苓四兩。

【註釋】太經水飲停有兩種況:一種是中風,表虛有汗,屬於五苓散證;另一種是傷寒,表實無汗,屬於小青龍湯證。由於是表實無汗,所以合用麻黃湯與桂枝湯來解除表邪。去掉大棗,是因為它的質黏膩。去掉杏仁,是因為沒有氣症狀,若有氣則加上。去掉生薑,是因為已有乾薑,若有嘔吐症狀則仍用生薑。佐以乾薑、細辛,二者極溫且散,使寒邪與水飲都能隨著汗出而解除。佐以半夏驅逐痰飲,以清除未盡的水飲。佐以五味子收斂肺氣,以斂補耗傷的肺氣。若有口症狀,去掉半夏,加天花,避免燥烈之以滋生津。若有輕微腹瀉、咽噎塞、小便不利、小腹脹滿等症狀,都去掉麻黃,放棄解表而專注於治裡。加附子以去除噎塞、散寒,那麼噎塞症狀可止住。加茯苓以利水,那麼輕微腹瀉、小腹脹滿症狀可消除。這個方劑與越婢湯都治療水飲溢於表而導致的脹水腫,適宜過發汗從外解除病症,用藥後往往都能迅速消除病症。越婢湯治療有熱的況,所以方中以石膏為君藥,用來消散水。小青龍湯治療有寒的況,所以方中佐以乾薑、桂枝,用來消散水。

主治太明兩經合病,症狀為頭項部拘疼痛,背部也覺牽強不舒,脈象浮,無汗且惡風。以及表證未解,出現腹瀉且嘔吐的況,都適宜服用本方發汗解表。

:葛(四兩)、麻黃(三兩,去節)、桂枝(二兩)、芍藥(二兩)、甘草(二兩,炙)、生薑(二兩,切片)、大棗(十二枚,掰開)。

將以上七味藥,加一斗水,先煮麻黃、葛,煮至水減二升,撇去浮沫,再加其他藥,煮取三升藥,每次溫服一升。服藥後覆蓋被使微微出汗,不需要喝稀粥助汗。其餘如護理方法及忌等,都按照桂枝湯的方法。

【註釋】這個方劑,就是桂枝湯加上麻黃、葛。麻黃輔佐桂枝,可使太經營衛之邪隨汗而解。葛作為君藥與桂枝配伍,能解除明經表之邪。之所以不稱其為桂枝湯加麻黃、葛,而以葛命名,其用意重在明經,因為嘔吐、腹瀉等症狀多屬於明經病症。太明兩經表邪拘急,若不溫服並覆蓋被取汗,表邪不容易解除。出現嘔吐或腹瀉,裡氣已經失調,即便喝稀粥,胃也不能將津輸送到皮,所以不需要喝稀粥助汗。

柯琴說:這種病症,不痛,腰不痛,骨節也不痛,不惡寒,說明骨骼沒有到寒邪侵犯。頭項部拘疼痛,向下連及背部,牽扯不寧,這是筋到風邪傷害。不氣、不煩躁、不幹嘔,表明裡氣無病,無汗惡風,說明病只在表。若表病同時伴有腹瀉,那就是表實裡虛。相比麻黃湯證和青龍湯證症狀較輕,然而項部拘連及背部拘強,比單純項強無汗更為嚴重,但仍屬於表證。只是脈象浮而不,所以不適用麻黃湯,而在桂枝湯基礎上加麻黃,加倍使用葛,以去除實邪,這是對麻黃湯、桂枝湯的小變之法。葛明經的主藥,凡是太經兼見明經病症,就將其加治療太經病的藥中;凡是經兼見明經病症,就將其加治療經病的藥中,都是可行的。李杲將其定為明經藥。張潔古說:病症未傳明經,不可輕易服用。難道這二人沒讀過仲景的書嗎?要知道葛、桂枝,都是解和裡的藥,所以不論有汗、無汗,腹瀉、不腹瀉,都可以使用。這與麻黃專門用於發表是不同的。

《金匱要略》記載,該方還可治療太病無汗,小便反而減,氣上衝,口噤不能言語,將要發作剛痙的病症。

【集註】喻昌說:傷寒出現項背拘不舒,無汗惡風的症狀,使用葛湯。這裡的病症也用該方,是因為邪氣在太明兩經的界部位。兩經的熱邪都匯聚於中,必然會損傷肺金清肅之氣,所以水道不通暢,小便量,津不能佈散故而無汗。明經的筋脈向結於胃口,向外通行於中,經過人迎環繞口,熱邪與明經相併,就會使筋脈牽引,導致口噤不能言語。然而剛痙無汗,必須過發汗來解除,況且溼邪鬱積在,一定要汗出如常才能停止。所以使用這個方劑,既能解除兩經的溼熱,與治療風寒表證的方法並不衝突。

桂枝麻黃各半湯

對於太病,患病八九天,出現類似瘧疾的症狀,即發熱惡寒,熱多寒,患者不嘔吐,大小便正常,一天發作兩三次。若脈象微緩,這是將要痊癒的表現。若脈象微弱且惡寒,這表明都虛弱,不可再用發汗、攻下、催吐之法。如果面反而出現發熱的赤,說明病還沒有要解除的跡象,因為不能微微出汗,所以必然瘙,此時適宜用桂枝麻黃各半湯。

:桂枝(一兩六銖)、芍藥(一兩)、麻黃(一兩,去除蘆節)、生薑(一兩)、甘草(一兩,炙制)、大棗(四枚,掰開)、杏仁(二十四個,去皮、尖)。

將以上七味藥,加五升水,先煮麻黃一二沸,撇去上面的浮沫,再加其他藥,煮取一升八合藥,濾去藥渣,每次溫服六合。

【註釋】患太病八九天,出現類似瘧疾那樣的寒熱症狀。熱多寒,患者不嘔吐,小便清白,這表明裡氣調和,沒有到邪氣侵犯,雖然這種況有自行痊癒的趨勢。然而必須仔細審察其類似瘧疾的寒熱,一天發作兩三次,發作程度較輕,再診察脈象,如果脈象微而且緩,就可知邪氣衰退,正氣恢復,表裡即將調和,這才是將要痊癒的表現。如果脈象微弱但不緩和,說明正氣還沒有恢復;如果更加惡寒,說明邪氣還沒有衰退,此時雖然不能自愈,但已經因為之前用過汗法、吐法、下法而使表裡正氣虛弱,所以不可再用發汗、催吐、攻下之法。脈象微弱且惡寒,說明表裡都虛弱,面應當蒼白,現在面反而發紅,這表明還有表邪鬱積,不能微微出汗以宣發氣,所以面發紅、,病還沒有要解除的跡象。適宜用桂枝麻黃各半湯,使微微出汗,來調和營衛,病自然可以痊癒。

桂枝二麻黃一湯

服用桂枝湯後,出現大汗出,脈象洪大的況,可依照之前服用桂枝湯的方法繼續用藥。若出現類似瘧疾的症狀,一天發作兩次,通過出汗病症必然解除,適宜用桂枝二麻黃一湯。

:桂枝(一兩十七銖)、芍藥(一兩六銖)、麻黃(十六銖,去節)、甘草(一兩二銖)、杏仁(十六個,去皮、尖)、生薑(一兩六銖)、大棗(五枚,擘開)。

將以上七味藥,加五升水,先煮麻黃一二沸,撇去上面的浮沫,再加其他藥,煮取二升藥,濾去藥渣,每次溫服一升,一日服兩次。

【註釋】服用桂枝湯後,出現大汗出,脈象洪大但病症未解除。如果伴有煩,那麼表明表邪已經傳明經,屬於白虎湯證。如今脈象雖洪大但不煩,說明表邪仍在太經,所以可依照之前服用桂枝湯的方法繼續用藥。若脈象不是洪大,高熱也有所減退,只是寒熱症狀類似瘧疾,一天發作兩次,雖然病邪較輕,但始終被輕微寒邪束縛,不通過出汗病症必然不能解除,適宜用桂枝二麻黃一湯,輕微地發散營衛之汗。不使用麻黃桂枝各半湯,是因為已經出現大汗出,不希大力發營衛之汗,而是希調和營衛使微微出汗。

桂枝二越婢一湯

病,表現為發熱惡寒,熱多寒。如果脈象微弱,這表明氣虛弱,不可再用發汗之法。適宜用桂枝二越婢一湯。

:桂枝(一兩六銖)、芍藥(一兩)、甘草(一兩三銖,炙制)、石膏(二十四銖)、麻黃(十六銖)、大棗(五枚,擘開)、生薑(一兩六銖,切片)。

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