得了太病,用發汗法治療後,卻出現汗不止的況,患者覺怕風,小便困難,四肢微微拘,屈都不太方便,這種況應該用桂枝加附子湯來治療。
【註釋】原本太中風,應當採用解的方法。要是發汗太過,汗流得像水一樣不停,進而導致汗不止,這樣患者的腠理就會大開,表的氣不能固護,所以會怕風。的津到損傷,膀胱的津減,因此小便困難。表的津損後,又遭風邪侵襲,所以四肢會微微拘,難以屈。適合用桂枝加附子湯來治療。按照桂枝湯的服用方法來用藥,是在固護氣、收斂津的同時,調和營衛、解除風邪。
【集註】方有執說:這是太中風因錯誤發汗導致的變證。小便困難,是因為汗一直不停,肯定會導致氣耗損、津流失。氣耗損就會使氣不足,津流失就會造水道枯竭。而且小便的排洩是由膀胱主管。膀胱本來就屬於太經,並且是諸主氣的地方,氣不足的話,氣化功能就無法正常運行了。
程知說:這是氣和都損耗了,又有外部風邪侵,和真武湯證稍有不同。真武湯是用來救治因裡寒導致的亡之症,重點在於回;桂枝加附子湯是用來救治因表寒風導致的病症,重點在於溫通經絡。
桂枝加附子湯方
在桂枝湯的藥方裡,加一枚附子,其他的按照桂枝湯的方法來。
【集解】柯琴說:這個方劑是把附子加到桂枝湯中,主要是為了大補表的氣。表氣緻了,汗自然就會停止,怕風的症狀也會消除。汗止住了,津恢復,小便就會通暢,四肢也會變得。汗不止和大汗出的況看似相同,但病的變化卻不一樣。吃了桂枝湯或麻黃湯後,大汗出而且特別煩躁口,這是氣陷到裡,此時急需救,所以用白虎加人參湯。吃了桂枝湯或麻黃湯發汗後,汗不止但不煩躁口,這是氣在表耗散,急需救,所以用桂枝加附子湯。總之,使用發汗的方劑,如果桂枝用得不當,氣陷裡的況就比較多;麻黃用得不當,氣在表耗散的況就比較多。因為桂枝湯中有芍藥而沒有麻黃,所以即使出汗很多,表的孔還能自行閉合,一般不至於氣在表耗散。
吃了桂枝湯,大量出汗之後,出現非常煩躁口而且不能緩解的症狀,脈象洪大,這種況應該用白虎加人參湯來治療。
【註釋】非常煩躁口,這是明經的症狀。脈象洪大,是明經的脈象。中風的邪氣,在服用桂枝湯、大量出汗後,病症沒有緩解,反而出現非常煩躁口、脈象洪大的況,這說明邪氣已經傳明經,津被大量出汗所損傷,導致胃中乾燥。應該用白虎加人參湯,清熱生津,這樣煩躁口的症狀自然就會消除。
【集註】張璐說:白虎湯實際上是解除蘊蒸的熱,不是治療表輕微的熱。以前有人認為石膏辛涼,能夠解除明經的風熱,如果不配上麻黃、葛之類的藥,怎麼能作用到表呢?這種說法看似正確,實際上是錯誤的。因為明經在經的邪氣,即使有大熱但不煩躁口,自然有葛湯、桂枝加葛湯等治療方法,並不需要藉助石膏。
白虎加人參湯方見《明篇》。
患太病三天了,發汗之後病症沒有緩解,出現像熱氣蒸騰一樣發熱的況,這表明病已經胃了,應該用調胃承氣湯來治療。
【註釋】患太病三天,發汗後熱沒有退,如果還是一陣一陣發熱、有汗而且病症不緩解,這說明太表證還沒有解除,那就應該用桂枝湯來調和。現在是像熱氣蒸騰一樣發熱,有汗但病症不緩解,這屬於明裡證不調和,所以要用調胃承氣湯。
【集註】程應旄說:太病才三天,病程還不算長,為什麼發汗後病症不緩解就說病胃了呢?這是因為患者平素胃中燥熱就比較厲害,所以其他表證雖然解除了,但汗和熱還是沒有緩解。只看這個熱,像蒸籠裡熱氣蒸騰一樣旺盛,就知道汗肯定是連綿不斷地流,這就是大便已經乾結的徵兆,所以說病胃了。熱雖然聚集在胃裡,但還沒有出現熱、譫語等症狀,用調胃承氣湯,是在下法中採用中和的治法,因為病程還不長。
汪琥說:這裡說太病,不能拘泥於患病天數,只要看到有病症屬於胃的況,就可以用下法。病才三天,已經發過汗了,這個熱是從往表蒸騰,不是表邪沒有解除,而是太經的邪氣轉歸到胃裡了,所以病熱不能解除。
調胃承氣湯方見《明篇》。
患太病,發汗之後,出現大汗淋漓,致使胃中津乾涸,患者煩躁不安,難以眠,想要喝水,此時應量地給患者飲水,使胃氣調和,病症就會痊癒。若此時脈象浮,小便不利,伴有輕微發熱,且口嚴重,喝水也無法緩解,就應當用五苓散治療。
【註釋】患太病,發汗之後,或者出現大汗淋漓的況,都會導致津損耗,胃中津乾涸,從而引發煩躁,難以眠,想要喝水。此時應當量多次地給患者飲水,以滋潤胃中燥氣,使胃氣調和,病症即可痊癒。倘若給患者飲水後,胃氣仍然不調和,並且脈象浮,小便不利,伴有輕微發熱,口嚴重,喝水後很快就又口,這表明太經表邪尚未解除,同時膀胱已經形水飲。經典中說:膀胱是儲存津的,過氣化作用才能排出尿。如今邪熱燻蒸,耗幹了現有的津,喝下的水又無法正常運化,新的津無法生,津匱乏,就會不斷尋求水分自救,所以喝水後很快就又到口,難以止住。使用五苓散,是因為它既能解表散熱,又能使水輸送到膀胱,恢復氣化功能,從而使津生,熱症狀緩解,小便也會通暢。
【集註】張兼善說:白虎湯治療的是表證已解,邪氣傳裡而出現煩的病症。如今脈象浮,有輕微發熱且口,這表明表邪尚未完全解除,所以使用五苓散,藉助桂枝的辛散之,調和表以解除輕微發熱。白朮、澤瀉、茯苓等藥味淡滲溼,能化水生津,從而緩解燥熱口。
喻昌說:脈象浮本應使用桂枝湯,為何改用五苓散呢?這是因為熱邪遇到水後,雖然不能完全解除,但勢必會衰減大半。所以出現輕微發熱且小便不利,形消的症狀,此時水飲停的症狀備,所以不能單純解表,而要表裡雙解。凡是喝水多但小便的況,就稱為消。裡熱與水飲都比較嚴重,不能單用桂枝湯解,所以要兼用利水之法,只有五苓散能起到全面的功效。
程應旄說:“微熱”這個詞,要和下一條的“發熱”對照來看。下條提到發熱在表,說明病邪侵犯人還不深,所以邪熱積聚,排斥水。這裡說微熱,表明表熱侵犯人已經較深,所以熱邪鬱結,耗損津。因此不僅飲水的方法不同,而且五苓散在前後兩種況下的主治病症也有所區別。
患中風症,出現發熱症狀,六七天了仍未解除,並且伴有煩躁,這既有表證又有裡證。患者口想要喝水,但水喝下去就嘔吐,這種況做水逆,應當用五苓散治療。
【註釋】患中風症出現發熱,六七天沒有緩解且伴有煩躁,這表明存在表症。口想要喝水,水喝下去就嘔吐,這表明存在裡證。如果口想要喝水,水喝下去能正常消化,就像前一條所說的胃中津乾涸,量多次飲水,使胃氣調和就能痊癒。如今口想要喝水,水喝下去卻不能消化,反而向上逆行嘔吐,所以做水逆。探究嘔吐的原因,是因為邪熱裡,與水飲相互作用,導致三焦失去了正常的蒸化功能,不能通調水道,將水下輸到膀胱,致使飲熱在上相互阻隔,水在下沒有去路,所以水喝下去就嘔吐,小便也必然不利。應當使用五苓散這類辛甘淡滲的藥,外解表之邪,利膀胱水飲,多喝熱水,使患者出汗、排尿通暢,這樣表裡之症就能同時解除。
【集註】方有執說:中風發熱,必然自汗出,六七天不緩解且煩躁,是因為汗出過多,損耗津,導致燥熱。“表”是就外表症狀未解除而言,“裡”是就煩躁口屬於腑證而言。想要喝水,是因為燥熱嚴重,希得到水的解救。水喝下去就嘔吐,是因為有伏飲,所以外部的水無法進。因為伏飲也是水,新喝的水遇到伏飲,就會湧溢而出,相互格拒,所以做水逆。使用五苓散,能表裡雙解,出汗後病症就會痊癒。
喻昌說:傷風證原本就有汗,因為有汗,拖延多日沒有采用解的方法,汗出雖多,只是徒然損耗津,表證始終沒有解除,反而更加煩躁口,邪氣進腑中,喝水就嘔吐,稱為水逆。這是熱邪挾帶著積聚的水飲上逆,所以外部的水被阻隔而不能進。服用五苓散,飲用熱湯,出汗後表裡之症就能同時解除,這是一舉兩得的方法。
五苓散方
豬苓(十八銖,去掉黑皮)、茯苓(十八銖)、澤瀉(一兩六銖)、白朮(十八銖)、桂(半兩)
將以上五味藥製散劑,再放石臼中進一步打碎。用米湯調和一方寸匕的藥散服用,每日服用三次。多飲用溫熱的水,出了汗病就會痊癒。
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