葛黃芩黃連湯方
葛(半斤)、黃芩(三兩)、黃連(三兩)、甘草(二兩,炙)
以上四味藥,加八升水,先煮葛,待水減二升後,放其他幾味藥,繼續煮至剩下二升,濾去藥渣,分兩次溫服。
【集解】柯琴說:表的熱邪沒有消除,表明表證尚未解除;下利持續不停,表明裡證未能調和。因誤用瀉下之法而引發下痢,病因是相同的。其中一種形是脈象微弱,胃脘部塞堅,這屬於脈象顯示正氣不足,而病症表現出邪氣有餘。另一種形是脈象急促,伴有氣,且反而自汗出,這屬於脈象顯示邪氣有餘,而病症表現出正氣不足。表裡、虛實的判定,應當依據脈象來分辨。更何況微弱的脈象出現在多次瀉下之後,那麼胃脘部塞堅就屬於虛證,這是很明顯的。所以,使用理中湯的辛甘溫補之來止住下利、化解塞堅,再加上桂枝來解除表證。先煮其他四味藥,之後加桂枝,這樣既能增強調和中焦的功效,又能讓解發表的藥力更為峻猛,這是在表裡雙解治法中的一種變通策略。原本桂枝湯證的脈象是和緩的,誤用瀉下後脈象反而急促,這是氣盛,邪氣在表蒸騰,所以會出汗;熱氣突然在上衝,火氣逆行向上,所以會氣;熱氣突然向下迫注,導致下利,所以出現腹瀉。因此,選用清輕升發的葛作為君藥,來解發表、止瀉止利;選用苦寒清肅的黃芩、黃連作為佐藥,來止汗平;再加上甘草來調和藥。先煮葛,然後放其他藥,這樣解的功效更為純正,清中焦的藥力更為峻猛,這與補中益氣、驅逐邪氣的治法是有所不同的。
患太病,誤用瀉下之後,脈象急促且部脹滿,宜用桂枝去芍藥湯主治。如果出現微微怕冷,且伴有汗出的症狀,就在去掉芍藥的方劑中加附子,組桂枝去芍藥加附子湯主治。
【按語】“若微惡寒者”,此應該是“汗出微惡寒”才更符合文意。如果沒有“汗出”這兩個字,就表明表證還沒有解除,那麼加附子就沒有實際意義了。
【註釋】患太病,在表證尚未解除的況下誤用瀉下之法,邪氣會陷中。如果邪氣壅實,就會出現部脹滿,氣向上衝至咽,呼吸不暢,這是瓜散的適應證。如果正氣虛弱,邪氣陷,就會出現氣上衝的症狀,這是桂枝湯的適應證。如今誤用瀉下後,邪氣陷中,出現部脹滿、脈象急促的症狀,看似邪氣壅實,但沒有氣衝咽、呼吸不暢的表現;看似正氣虛弱,卻又有部脹滿的症狀。因此,既不用瓜散來治療實證,也不用桂枝湯來治療虛證,而是使用桂枝的甘辛之來調和太經的表證,去掉芍藥的酸收之,以防止部更加脹滿。如果出現汗出且微微怕冷的症狀,在去掉芍藥的方劑中加附子,是為了預防氣虛的變證。
【按語】上一條所述的況是脈象急促,氣且汗出但不怕冷,下利不止,屬於實熱證。而本條脈象急促、部脹滿,汗出且微微怕冷,沒有氣和下利的症狀,反而屬於虛寒症,這是為什麼呢?上一條是因為裡熱蒸騰導致出汗,所以出汗但不怕冷,屬於熱實證,氣和下利都是熱邪的表現。本條是因為表氣不固導致出汗,所以出汗且微微怕冷,屬於虛證,即便沒有氣和下利,也是寒邪的表現。要知道張仲景制定的治療法則,常常在細微之進行區分,就是擔心人們在這些細微之容易疏忽。現在過“微微怕冷”來闡釋其中的含義,並非在出汗這一症狀上辨別寒熱,而是在出汗時是否怕冷、不怕冷上辨別寒熱;不是在脈象急促上辨別寒熱,而是在脈象急促有力與否上辨別寒熱。由此也可以明白,不僅要在部脹滿這一症狀上辨別虛實,還應該在部脹滿是偶爾脹滿、還是一直脹滿且不減輕上辨別虛實。
喻昌說:此條所提及的“微惡寒”,聯絡上一條容來看,在脈促、滿、且汗出等諸多症狀之中,其實早已暗藏虛即將失的跡象。故而,張仲景特意在本條中以“微惡寒”這三個字予以點明,由此可見,虛之時便會出現惡寒的症狀。同時,這也表明,若不存在汗出卻惡寒的形,便並非虛之症。
程應旄說:脈促這一脈象,既可能出現在盛之時,也可能出現在虛之際,應當依據脈象的有力或無力來加以辨別,而且還需結合外在表現出的症狀一同判斷。
沈明宗說:誤用攻下之法,致使之氣紊,進而出現脈促之象。邪氣侵膈部位,幾乎要發展結之症,但僅表現為滿,尚未出現疼痛。所以,採用桂枝湯專門解除膈之邪,使邪氣從表而解。去掉芍藥,是因為芍藥有酸收之,有可能會引導邪氣進一步陷。倘若出現脈促、滿且伴有微惡寒的症狀,這便是氣虛弱、氣即將失的表現,與盛實證的況截然不同,因此需要新增附子來穩固真。不過,傷風后誤下所出現的惡寒,與未下之前的惡寒存在顯著差異;汗出之後的惡寒,與未汗出之前的惡寒也有很大不同。
桂枝去芍藥湯方
在桂枝湯的配方中去掉芍藥,其餘的依照之前桂枝湯的煎服方法。
桂枝去芍藥加附子湯方
在桂枝湯的配方中去掉芍藥,加一枚附子,將附子炮製後去掉外皮,切八片,其餘的依照之前桂枝湯的煎服方法。
患太病,誤用攻下之法後,出現輕微氣的症狀,這是因為表證尚未解除,應當用桂枝加厚朴杏子湯主治。素有病的人,若患中風病出現氣,用桂枝湯加厚朴、杏子治療效果更佳。
【註釋】患太病,本應發汗解表,卻反而誤用攻下之法,若出現下利、脈象急促、氣且汗出但不惡寒的症狀,這表明邪氣已陷裡,熱在明經,屬於葛黃芩黃連湯的適應證。如今患太病,本應發汗卻誤用攻下之法,沒有出現下利,只是輕微氣,這說明邪氣陷部,尚未進胃腑,表證仍然沒有解除。所以仍然使用桂枝湯來解發表,加厚朴、杏仁來降逆氣、定氣。“家”,指的是平素就患有病的人,這類人遇到中風病而引發氣,都適宜使用桂枝湯,加厚朴、杏仁效果會更好。
【集註】方有執說:氣,是因為氣向上逆行,所以呼吸不順暢,聲音氣息也不利索。“微”,指的是聲音氣息較為徐緩,不像嚴重氣時氣息急促。因為表證仍然存在,如果不解除表證,那麼氣就無法平定,所以用桂枝湯解表,加厚朴疏利氣機,杏仁降氣,它們是定的關鍵藥。
喻昌說:這是風邪導致誤下而氣的主要治療方法。寒邪導致誤下而氣,應當用麻黃、杏仁、石膏、甘草治療,由此便可類推。又說:輕微氣且表證未解,表明表邪因為誤下而上逆,這與虛證不同。
程應旌說:氣這一病症,有表症、裡症之分,不可不加以辨別。誤下之後汗出且氣,這種氣必然較為嚴重,是因為裡熱壅滯上逆、火氣上炎所致。誤下之後輕微氣,汗必然不會大量出,是因為表邪閉阻,氣機上逆所致;仍然用桂枝湯解表,方中加厚朴、杏仁來降逆氣。
魏荔彤說:凡是病人平素就患有病,每當外邪,必然會引發氣,所以稱這類人為“家”。
桂枝加厚朴杏仁湯方
在桂枝湯的基礎上,加厚朴二兩、杏仁五十個,其餘的製作方法和服用方法與桂枝湯相同。
【按語】戴原禮說:若患太病出現咳症狀,沒有出汗且氣的,適宜用麻杏石甘湯;有汗且氣的,用桂枝加厚朴杏仁湯;無汗且咳嗽的,用小青龍湯。病一般沒有氣只有咳嗽,此時用小柴胡湯加五味子、乾薑治療。明病沒有咳嗽只有氣,若是裡實證的氣,用大承氣湯;若伴有下利症狀,則用葛黃芩黃連湯。在三病中,只有病會出現咳症狀。若氣,用四逆湯加五味子、乾薑;若咳嗽且因邪導致下利,用真武湯加五味子、乾薑;若是邪導致下利,則用豬苓湯。總之,氣在各種病症中都屬於較為危重的症狀。
對於患太病的患者,若誤用攻下之法後,出現氣向上衝逆的況,此時可以給予桂枝湯進行治療,的用藥方法與之前所述的桂枝湯用法一致。要是沒有出現氣上衝逆的症狀,就不可以使用桂枝湯。
【註釋】患太病,在表證尚未解除的況下誤用攻下之法。如果裡氣充實,邪氣陷會形結,此時應用大陷湯治療;如果裡氣虛弱,邪氣陷會導致下利,此時應用桂枝人參湯治療。若邪氣壅實,邪氣陷會導致、氣上衝至咽、呼吸不暢,此時應用瓜散治療。現在是正氣虛弱,邪氣陷,僅出現氣上衝的症狀,表證未解,且沒有出現壅塞脹滿、胃脘部塞堅的況,這種況既不可用吐法,也不可用下法,而應該解表,用桂枝湯發汗。這樣能使邪氣不被束縛在表,中氣機通暢,氣就不會向壅滯而上衝。如果沒有氣上衝的症狀,就不可以使用桂枝湯。
【集註】方有執說:氣上衝是由於氣向上執行,風邪也屬,誤下之後,風邪乘正氣虛弱而上衝。如果沒有氣上衝的症狀,那就不是邪所致,所以不可使用桂枝湯。
病類似桂枝湯證,但頭不痛,項部不僵,寸部脈象微微浮起,中塞堅,氣上衝至咽,呼吸不暢,這是中有寒邪,應當採用吐法,用瓜散治療。
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