傷寒之症,若經過發汗,或催吐,或攻下等治法後,七八日病仍未解除,邪熱鬱結於裡,出現表裡皆熱的況。患者時常出汗且惡風,極度口,舌上乾燥並伴有煩躁,想要飲用數升水,此時宜用白虎加人參湯主治。
【按語】“傷寒”二字之後,應當有“若汗”二字,因為發汗較催吐、攻下更易損傷津。“時時惡風”,應當是“時汗惡風”,若不是“汗”字,而是“時時惡風”,則表明表證未解,此時白虎湯是停用的。《傷寒論》中提到,發熱無汗、表證未解者,不可給予白虎湯;口想飲水且無表證者,用白虎加人參湯主治。研讀經文的人仔細玩味,自然能夠明白。
【註釋】傷寒患者,經過發汗、催吐或者攻下之後,七八日病仍未緩解,致使邪熱鬱結在裡。患者時而出汗且惡風,這是鬱結的熱邪在表尚未解除;極度口、舌上乾燥且煩躁,想要飲用數升水,這表明鬱結的熱邪在裡已經十分明顯。所以說表裡都有熱,適宜用白虎加人參湯主治。因為白虎湯能夠在外解除表之熱,在清除裡熱。加人參,是由於經過汗、吐、下之後,津耗損,正氣虛弱,藉助人參來益氣生津。
【按語】大青龍湯主治太病表裡俱熱,表證居多而裡證較,所以患者不口。白虎湯主治明病表裡俱熱,裡證居多而表證較,所以患者極度口。如今患者大、燥熱煩躁、時而出汗且惡風,這表明熱在明經又兼有太經病症。之所以使用白虎湯,是因為明裡熱的症狀較多,而太表熱的症狀較。如果患者無汗且微微口,那麼就是太表證居多,即便表裡大熱,也應當使用大青龍湯。
【集註】喻昌說:研讀此條原文,熱結在裡,表裡俱熱,已經需要仔細斟酌。只因熱結在裡,所以表熱不能解除,何況又出現大飲水的症狀,怎能不以清熱為當務之急呢!
程知說:表熱,指的是發熱;裡熱,指的是有熱。由於經過汗、吐、下之後病未緩解,所以邪氣乘虛鬱結形裡熱。正因為熱結在裡,所以表熱不能解除,出現惡風的症狀。患者大,大量飲水,表明裡熱熾盛,怎能不用白虎湯迅速解除熱邪呢。石膏味辛寒,能夠清除裡熱,兼能發散表熱。只因在汗、吐、下之後,所以必須加人參來顧護正氣。
汪琥說:使用白虎湯加人參來扶助正氣,以分解外的邪熱。總之,這個方劑只適宜正氣虛弱而邪氣輕微的患者;如果邪氣強盛,就不敢輕易加人參。
白虎加人參湯方見明篇
發汗之後,脈象呈現浮數,伴有煩症狀,宜用五苓散主治。
【按語】在“脈浮數”之後,應當有“小便不利”四字。如果沒有這四個字,那麼煩就屬於明熱導致的口燥煩,是白虎湯的適應症。而當伴有小便不利的煩時,才是太經腑水熱瘀結所導致的煩,屬於五苓散的適應症。況且,若無小便不利的症狀而使用五苓散,就會犯過度耗竭津的忌。在《傷寒論》太上篇中,類似這樣的證候有好幾條,只有其中一條提到水即吐,水無法下行,所以沒有“小便不利”的表述,但這條應該有“小便不利”四字。
【註釋】“發汗已”,表明太病已經經過發汗治療。脈象浮數,可知邪氣仍然在表。如果小便通利而出現煩,這是邪氣初明,胃中有熱,屬於白虎湯證。如今小便不利且煩,這是太腑病,膀胱蓄水,是五苓散的適應證。所以使用五苓散,按照正確的方法服用,能夠外疏表邪、利小便,使表裡之症都得以解除。
【集註】方有執說:“已”是指發汗完畢,並非說表證已經解除。煩的原因是膀胱蓄水,津不能正常運化,所以用四苓散(豬苓、茯苓、澤瀉、白朮)來利水;脈象浮數,說明外表之邪尚未解除,所以憑藉一味桂枝來調和營衛,這就是五苓散能夠表裡雙解的原因。
傷寒患者,發汗後出現口症狀,宜用五苓散主治;若不口,則宜用茯苓甘草湯主治。
【註釋】這是對上一條容進行補充,針對或而不煩,或煩而不的況,分別給出不同的治法。傷寒發汗後,脈象浮數,汗出且煩,小便不利的,用五苓散主治。這裡只說“汗出”,是省略了其他症狀的表述。如果而不煩,表明水飲之邪盛於熱邪,所以同樣用五苓散主治,過利水來化生津。如果既不煩也不,說明裡無熱邪。僅有脈象浮數、汗出、小便不利,這是營衛不和的表現,所以用茯苓甘草湯來調和表證並利水。
【集註】鄭重說:傷寒原本無汗,這裡的汗是因為發汗而出。上一條是煩且,這一條只是而不煩,裡證相對較輕,但治法並無不同;如果連也沒有,那就表明沒有燥熱,裡證較而表證較多。所以用桂枝湯的三分藥量,五苓散的一分藥量,現以三分解表、一分治裡的意思,改名為茯苓甘草湯,這是桂枝湯與五苓散的變方。
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩)桂枝(二兩)生薑(三兩,切片)甘草(一兩,炙)
以上四味藥,加四升水,煮取三升藥,濾去藥渣,分三次溫服。
【方解】這個方劑是仿照桂枝湯與五苓散兩方的組方思路,簡用量而。因有脈浮數、汗出的表證,所以以桂枝為主藥。去掉大棗和芍藥,是由於存在小便不利的裡證,擔心大棗、芍藥的滯斂特會對小便不通暢的況不利。五苓散去掉白朮、澤瀉、豬苓,是因為患者不不煩,水飲不多,只需通利小便即可痊癒,擔心用藥過於燥溼滲利會損傷。
【集解】汪琥說:五苓散與茯苓甘草湯這兩個方劑,都是針對太經標本同時發病,兼顧表裡的方劑。什麼是標呢?太之經就是標。什麼是本呢?膀胱之腑就是本。經在表,本在裡。五苓散證中,邪氣已經腑,表證已經很輕微,所以方中只用桂枝這一味藥來主治表證,其餘四味藥都是主治裡證的。茯苓甘草湯證中,邪氣還在經,裡證較,所以方中用茯苓這一味藥來主治裡證,其餘三味藥都是主治表證的。
脈象呈現浮數,按照常規治法,應當過發汗使病痊癒。但如果誤用攻下之法,導致患者出現沉重、心悸的症狀,此時就不能再使用發汗之法,而應等待患者自行出汗,病症才會解除。之所以會這樣,是因為尺部脈象微弱,這表明裡氣虛弱,需要使表裡之氣都充實,津自然調和,這樣便會自行出汗,疾病也就隨之痊癒。
【註釋】傷寒病在未發熱時,脈象多為浮,這是寒邪強盛的表現。已經發熱時,脈象多為浮數,這是熱邪強盛的表現。這兩種況都適宜用麻黃湯發汗,病即可痊癒。如果不發汗而誤用攻下之法,沒有造嚴重變證的,必定是患者平素裡氣充實。所以只會出現因未發汗導致的沉重的表證,以及因誤下導致的心悸的裡證,此時不可再發汗,應當等待其表裡自然調和,自然汗出病就會解除。之所以這樣,是因為未發汗導致表實,誤下導致裡虛,尺部脈象微弱,表明表裡不協調,所以病不會立即痊癒。必須等待裡氣也充實,與表氣平衡,平衡就會調和,調和後津與自然相互和諧,所以就會自然汗出而病癒。使裡氣充實的方法,就是下一條所說的使用小建中湯的方法。
【集註】喻昌說:這也是先建中焦而後發汗的變通治法。要知道仲景說過:尺部脈象微弱的,不可發汗。又說:尺部脈象微弱的,不可攻下。這無非是過脈象來推斷人津狀況的妙旨意。所以即便誤用攻下後,脈象雖仍為浮數,本應立即發汗的,也一定要仔細審察其尺部脈象,不可輕率行事,就是這個道理。
張璐說:誤用攻下後出現沉重、心悸,即便脈象仍然浮數,也不可再發汗。如果尺部脈象微弱,說明裡素來虛弱,尤其要警惕。脈象浮而數,表明熱邪已經很盛,即將出汗,現在誤用攻下之法,所以出現沉重、心悸,應當用小建中和調其津,汗出後病就會痊癒。
傷寒病二到三天,出現心中悸且煩躁的症狀,宜用小建中湯主治。
【註釋】傷寒病才二至三天,還未經發汗或攻下等治法,就出現心悸與煩躁,必然是患者平素中氣虛弱。此時即便有表證,也不可發汗。因為心悸表明氣已經微弱,心煩表明氣已經虛弱,所以用小建中湯先健運中焦,同時調和營衛。
【集註】王肯堂說:傷寒二三日,出現心中悸且煩躁的,用小建中湯主治。傷寒脈象弦細,屬於病,不可發汗,若發汗就會出現譫語,這是因為胃不和導致煩躁與心悸。大致來說,先煩躁而後心悸的屬於熱證,先心悸而後煩躁的屬於虛證,治病一定要探求其本原因,就是這個道理。
程應旄說:由此可見,氣必定有先兆,善於治病的人,應在其尚未發生時就及時杜絕。心中悸且煩躁,表明裡氣虛弱,氣被氣所侵襲。小建中湯能補虛和裡,穩固中州,以滋養氣為主。雖然悸與煩躁都是小柴胡湯證中可能出現的症狀,但在傷寒二三日時,裡證未必都備,此時小柴胡湯並不適宜。
。手本治從則時緩病,手著標治從先時急病的謂所是就這。陷下於至不也氣下攻便即,運健經已焦中為因,下攻當應就,裡至傳已氣邪現發察審若。虛於至不也氣汗發便即,運健經已焦中為因,汗發當應仍麼那,在仍證表現發察審若,後湯中建用使。法方本的病疾療治是中建:說彤荔魏
方湯中建小
)開掰,枚二十(棗大)升一(飴膠)片切,兩三(薑生)兩二(草甘)兩六(藥芍)兩三(枝桂
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。吐嘔長助會味甜心擔為因,用可不都人的症病吐嘔有患是凡指是,用使可不者患吐嘔謂所。除消可也躁煩與悸,除解能就症病後出汗,生以得津,和調然自衛營,立建以得氣之焦中。證表寒傷除解於重著非而,弱虛焦中與悸心療治在重意用其為因是,法方的汗取覆溫並粥稀喝用採不。焦中立建和補調以,飴膠加並藥芍倍加,衛營和調枝桂用仍以所,法之補大用使敢不,除解未尚證表但,虛雖氣之焦中於由。氣之焦中立建來藥用量劑小過指是,”湯中建小“為名以所之。飴膠加並倍加量用藥芍將,上礎基的湯枝桂在是就,劑方個這】解方【
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