炙甘草湯方
甘草(四兩,炙烤)生薑(三兩,切片)桂枝(三兩)麥門冬(半升)麻子仁(半斤)大棗(十二枚,掰開)人參(二兩)阿膠(二兩)生地黃(一斤)
以上九味藥,用清酒七升、水八升,先煮其中八味藥,煮取三升藥,濾去藥渣,加阿膠,烊化至完全消融,每次溫服一升,一日服三次。本方又名復脈湯。
【集解】張璐說:對於津乾枯的人,應當預防大小便便秘滯的況。麥冬、生地能廣泛滋潤膀胱的化源;麻仁、阿膠專門針對大腸的乾枯燥結。如此可避免出現虛泉竭、火燥枯的狀況,這是仲景救退的妙方法。
柯琴說:仲景凡是遇到脈象虛弱不足的況,若屬弱就用芍藥來滋,若屬虛就用桂枝來通,病嚴重時就加人參來複脈,此前未曾用過麥冬,難道是因為傷寒的治法重在扶助氣嗎?還是因為滋沒有迅速補益的方法呢?在此因中焦虛弱、脈象結代,用生地黃作為主藥,麥冬作為輔助藥,大力峻補真,這為後世學子開闢了滋的思路。然而地黃、麥冬味道雖甘但質寒涼,並非能使萬生長發育的藥,必須藉助人參、桂枝來通脈,生薑、大棗來調和營衛,阿膠補,酸棗仁安神,甘草緩和藥,使其不致快速下行,清酒猛烈,能迅速上行,如此外調和,心悸可安寧,脈象也能恢復正常。用酒七升、水八升,只煮取三升,是因為久煎後藥力就不會峻猛,這是為虛之人使用酒的方法,而且可知地黃、麥冬與酒配伍效果良好。此證應當用酸棗仁,若為肺痿則用麻子仁即可。如果沒有真正的阿膠,可用板膠代替。
在尚未為病人診脈之時,見到病人雙手叉護在口,醫生於是讓病人試著咳嗽,若病人不咳,這必然表明病人雙耳已經失聰聽不到聲音。之所以會這樣,是因為過度發汗,導致人正氣虛弱,才出現這種況。
【註釋】在還未診脈時,病人雙手叉覆蓋在口,醫生因此讓病人試著咳嗽,若病人不咳,這必然是兩耳失聰聽不到聲音。之所以出現耳聾與雙手叉同時出現的況,由此可知並非經邪氣所致,而是因為過度發汗,氣虛弱,所以才導致這樣。
【集註】喻昌說:這是告訴人們推測虛的一種方法。虛導致的耳聾,應當迅速固護氣,這與經傳經邪氣強盛導致的耳聾截然不同。
程應旄說:諸之氣都在中接,而氣向上通於耳。如今因過度發汗而使氣虛弱,氣所不能到達的地方,氣也不再灌注而上。用以下四味藥,取甘瀾水一斗,先煮茯苓,煮至水減二升,加其他藥,煮取三升藥,濾去藥渣,每次溫服一升,一日服三次。製作甘瀾水的方法:取二斗水,放置在大盆,用勺子揚水,使水面上出現五六千顆水珠相互追逐,取用這種水。
【方解】這個方劑就是苓桂甘湯,去掉白朮,加大棗並加倍茯苓用量。苓桂甘湯治療心下逆滿、氣上衝,而這個方劑治療臍下悸,將要發作奔豚。因為水停留在中焦,所以用白朮;水停留在下焦,所以加倍用茯苓。臍下悸,是邪氣向上侵犯心臟。這種病由發汗後引起,自然離不開桂枝湯的治法。仍然用桂枝、甘草來補充氣,滋生心,加倍用茯苓作為主藥,專門抑制腎邪,用大棗作為輔助藥,進一步培補中焦,用甘瀾水煎藥,是取其不會助長水邪的特。中焦土氣強盛自然可以制約水邪,氣建立就能抵邪,將要發作奔豚的病症,自然就會悄然消除。如果奔豚已經發作,腎邪氣強盛,就不是這個方劑所能治療的了,此時應當採用桂枝加桂湯的治法。
服用桂枝湯後,或者誤用攻下之法後,患者依舊有頭項部拘疼痛,表如同被火烤般發熱,沒有出汗,同時伴有胃脘部脹滿、輕微疼痛,小便不通暢的症狀,此時宜用桂枝湯去掉芍藥,加茯苓、白朮組的方劑來治療。
【按語】此“去桂”應當是“去芍藥”。如果去掉桂枝,又將如何治療仍然存在的頭項強痛、發熱無汗的表症呢?仔細研讀服用此湯“餘依桂枝湯法煎服”這句話,其中的意思自然明瞭。服用桂枝湯後,溫覆約一個時辰,使全微微出汗,這就是服用桂枝湯的方法。如果去掉桂枝,那麼就是芍藥、甘草、茯苓、白朮,這些藥中並沒有辛甘之、能走行營衛的藥,卻還說“餘依桂枝湯法”,這就沒有所謂的方法依據了。而且《傷寒論》中有脈促滿、汗出惡寒的症狀,用桂枝去芍藥加附子湯主治,去掉芍藥,是因為滿。此條症狀雖然稍有不同,但滿悶的況相同,由此可知應當去掉芍藥。
【註釋】此條是為發汗或攻下後表證未解,且心下有水氣的病症確立治療方法。服用桂枝湯或者攻下,都不是正確的治療方法。仍然存在頭項強痛、如火燒的發熱、無汗的表證,以及心下滿悶、微痛、小便不利的水飲停裡證。如果未曾經過發汗或攻下,那麼就是表證未解且心下有水氣,應當用小青龍湯發汗;如今已經經過發汗和攻下,表裡都已虛弱,小青龍湯就不適用了。所以用桂枝湯去掉芍藥的酸收之,避免在無汗且心下滿悶時使用,加茯苓、白朮的燥溼滲利之品,使表裡之症都得到解除,那麼外各種症狀自然就會痊癒。
【集註】《外臺方議》問:心下滿悶微痛,這似乎是將要形結,為什麼當作水飲停留來治療呢?答:各種症狀都類似結,但小便不利這一症狀,表明是水飲停留,所以仲景在此條只當作水飲停留來治療。
喻昌說:服用桂枝湯後,病症沒有解除且症狀發生變化,又或者使用攻下之法,那麼邪氣就會乘虛裡,這就更加錯誤了。在表的邪氣沒有解除,而在裡的水飲上逆,所以仿照五苓散表裡雙解的方法。
張璐說:此條症狀很像結,之所以判斷為太表證仍然存在,關鍵在於發熱如火燒的覺無汗這兩點。
林瀾說:頭項強痛,經過發汗、攻下後仍不解除,心下滿悶、微痛、小便不利,這是水飲在蓄積,所以加茯苓、白朮,使小便通利,水飲執行,腹部滿悶減輕,表證也就全部痊癒了。比如十棗湯症,也有頭痛症狀,這是飲熱在蓄積,表證已經解除,所以即便頭痛,也只用逐飲之法,飲邪去除後病自然就好了。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
在桂枝湯的配方中去掉桂枝,加茯苓、白朮各三兩,其餘的煎服方法依照桂枝湯的煎服法。小便通暢了,病就會痊癒。
【按語】關於去掉桂枝還是去掉芍藥的含義,詳細容見上條經文下方的正誤文字當中。
【方解】說“其餘依照桂枝湯的方法煎服”,指的是依照桂枝湯的方法來發汗。“小便通暢病就會痊癒”,是說水飲病症必須過水道排出水才能痊癒。這個方劑就是苓桂甘湯,但是含有生薑、大棗,其主要用意在於解發表,利水是其次的,所以用生薑、大棗輔助桂枝來通暢津、發汗。苓桂甘湯,不用生薑、大棗,而是增加茯苓的用量,其主要用意在於利水,扶是其次的,所以加倍使用茯苓,以桂枝為君藥,在利水的同時扶助氣,因此方後沒有說依照桂枝湯的服用方法。
患傷寒後,若經過嘔吐或瀉下治療,出現胃脘部脹滿不適、氣向上衝逆至部、起時頭暈目眩,脈象沉的症狀,此時若再發汗,就會擾經脈,進而導致振搖晃,這種況宜用茯苓桂枝白朮甘草湯進行治療。
【註釋】傷寒病如果發汗過度,就會出現心下悸,雙手叉覆蓋口,臍下悸,想要發作奔豚(自覺有氣從小腹上衝至咽,發作時痛苦異常,就像小豬奔跑一樣,來勢急且呈陣發)等症狀。如今誤用催吐或攻下之法,就會導致部正氣虛弱,邪氣陷,所以出現心下脹滿不適,氣上衝的症狀。如果脈象浮,表證仍未解,無汗,應當用麻黃湯;有汗的話應當用桂枝湯,一發汗,滿氣衝的症狀就可以平復。現在脈象沉,這表明患者必定平素就有寒飲相互裹挾而形這種況。如果沒有頭暈目眩,用瓜散催吐,也自然可以消除病症。如今一起就頭暈目眩,這又表明中氣已經虛弱,不但不可以催吐,也不可以發汗。如果僅僅因為脈象沉就認為是實證,不顧及頭暈目眩所顯示的正氣虛弱,而錯誤地發汗,那麼就會無端擾經絡之表,進而導致衛外的氣也虛弱,致使全失去依靠,所以必然會振搖。用茯苓桂枝白朮甘草湯主治,是因為該方滌除水飲與扶助氣同時進行,調節衛氣與調和營氣一同施治。
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩)桂枝(三兩)白朮(二兩)甘草(炙,二兩)
以上四味藥,加六升水,煮取三升藥,濾去藥渣,分三次溫服。
【方解】振搖晃,就是抖、搖擺;振且想要撲倒在地,就是抖得幾乎要摔倒。這兩種況都是因為虛,失去了氣的支撐。一種況用本方,另一種況用真武湯,原因在於,真武湯是糾正因誤用青龍湯發汗而導致的變證,此時邪氣已經傳經,所以以附子為主藥,輔以生薑、茯苓、白朮,目的是強壯裡來制約水邪;本方是糾正因誤用麻黃湯發汗而導致的變證,此時邪氣還在太經,所以以桂枝為主藥,輔以甘草、茯苓、白朮,是為了扶助表以滌除水飲。至於真武湯使用芍藥,是因為裡寒盛,氣衰弱無所依附,在大溫大散的藥中,如果不輔以酸斂之品,恐怕極而格拒氣,導致氣迅速外越;本方不用芍藥,是因為裡寒水飲盛,若輔以酸斂之品,恐怕水飲得酸後,反而凝滯不能消散。
經過發汗治療,或者又用了攻下之法後,患者出現心中煩熱,同時覺部有堵塞憋悶不舒的症狀,此時宜用梔子豉湯來治療。
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