《【醫宗金鑒】清代醫術指南》痙濕暍病脈症並治第二1-2(1)

作者:醫衣哥·7個月前

患太病,關節疼痛且煩悶,脈象沉而細,這種病做溼痺。溼痺的症狀表現為小便不利,大便反而溏洩暢快,此時應當通利小便來治療。

【註釋】這是承接上一條容,進一步詳細闡述其含義,指出溼家疼痛時不可發汗,而應當採用通利小便的治法。患太病,全關節煩悶疼痛,如果脈象浮細,表明溼邪在表,應當發汗解表;若出現小便不利,大便反而溏洩暢快,脈象沉細,說明溼邪在,應當通利小便。如今溼氣在外氾濫,所以關節煩悶疼痛,溼邪留滯不行,小便不利,大便反而溏洩暢快,這種況就做溼痺。雖然有疼痛的症狀,但脈象並非浮細,所以不可發汗。如果脈象沉細,就只應當通利小便,如果小便通利,濡瀉停止,但痺痛仍未痊癒,依舊疼痛,此時可以發汗。

【集註】趙良說:痺,就是疼痛的意思,因為關節煩悶疼痛,脈象沉而細,所以做溼痺。經典說:溼氣過盛會導致濡瀉,小便不利,大便反而溏洩暢快,這是溼氣在過盛的表現,所以應當先通利小便,以瀉除腹中溼氣,因此說治療溼病不通利小便,就不是正確的治法。如果小便通利後,關節的痺痛仍未消除,就必須從表進行治療。

李彣說:太經循行於表面,各種外邪都能侵犯,所以也會到溼氣侵襲。關節疼痛,是因為溼邪留滯在關節,溼氣鬱積燻蒸而生熱,所以會到煩悶。經典說:脈象沉潛表示水溼停,沉細為有溼的脈象。痺,就是閉塞不通的意思,也就是《經》中所說的溼氣過盛導致的著痺的意思。如今小便不利,是溼邪在過盛,也就是《經》中所說的溼氣過盛會導致濡瀉。通利小便則溼邪去除,洩瀉和煩悶症狀就會停止。

溼家患者,僅頭部出汗,背部拘強,想要蓋被子烤火取暖,如果過早使用攻下之法,就會出現呃逆,或者滿,小便不利。舌頭上好像有苔一樣,這是因為丹田有熱,中有寒,口想要喝水,但又不能喝,從而導致口燥煩悶。

【註釋】溼家患者頭部出汗,是因為上部有溼,下部有熱,蒸騰所致,並非實之熱燻蒸向上導致的出汗。背部拘強,是溼邪重著引起的拘強,並非風溼拘急導致的拘強。想要蓋被子烤火取暖,是因為一時溼邪過盛產生寒象,並非傷寒的惡寒。如果錯誤地把溼之熱向上蒸騰導致的頭部出汗當作實之熱而使用攻下之法,那麼溼邪就會從寒化,乘虛向上侵犯,導致肺氣上逆而滿,侵犯中部導致胃不和而呃逆,侵犯下部導致膀胱氣化功能失常,出現小便不利。舌頭上白好像有苔一樣,是因為誤下導致熱邪陷,丹田有熱,寒邪聚集在上部,中有寒,所以口想要喝水,但又不能喝。由於下部有熱而導致口燥煩悶,由於上部有寒不能化生津,所以即便口燥舌幹,也不能多飲。

溼家患者誤用攻下之法後,出現額頭上出汗,微微氣,小便通利的,會死亡。如果出現下利不止的,也會死亡。

【註釋】這是承接上一條容,進一步詳細說明誤下後溼家患者頭部出汗的危重症候。誤用攻下之法後,出現額頭上出汗、微微氣,如果小便不利,這種溼家患者額頭上出汗導致的氣,還不能說一定會死亡。如今小便反而通利,就知道這不是溼氣向上泛溢導致的氣,而是氣上,額頭上出汗導致的氣,所以說會死亡。如果下利不止,也知道這不是溼邪去除導致的洩瀉,而是中氣下,直接下利不止,所以說也會死亡。

【集註】趙良說:這是因為錯誤使用攻下之法,導致氣機逆氣向上外越,氣向下洩。額頭上出汗、微微氣,是氣外越的表現,小便通利和下利不止,是洩的表現,離決,是必死的徵兆。由此推斷,誤用攻下之法後,雖然額頭上出汗、微微氣,但如果大小便不利,說明氣沒有洩,氣的本還在;誤用攻下之法後,雖然大小便通利,但如果額頭上沒有出汗和氣,說明氣沒有外越,氣的本還在。這種況並非離決,可以症狀進行治療。

李瑋西說:前面提到溼家應當通利小便,是因為溼氣在瘀滯,小便原本就不利,需要用藥通利。這裡是誤用攻下之法後,裡氣虛弱,小便自行通利,導致津失而死亡,不可一概而論。

病人全疼痛,發熱,在傍晚時分症狀加劇,這種病做風溼。此病是由於出汗時吹風,或者長期貪涼寒所導致的,可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯治療。

【註釋】這裡所說的“病者”,指的是全疼痛的病人。溼家全疼痛,患風溼也全疼痛,然而溼家疼痛,沉重難以轉側;風溼疼痛,則是輕微掣痛,不可屈,這是疼痛的區別之。溼家發熱,早晚沒有明顯的輕重之分;風溼發熱,在傍晚時分必定加劇。這是因為溼氣沒有來去變化,而風邪有發作和休止,所以做風溼。追溯其病因,有的是因為出汗時吹風,有的是因為長期貪涼寒,兩者相互結合而致病,那麼麻黃杏仁薏苡甘草湯能夠發散風溼,顯然是可以使用的。

【集註】程林說:全疼痛、發熱,表明風溼之邪在表。日晡,就是申時。明經在申酉戌時氣旺,土厭惡溼氣,如今被風溼侵犯,在明經氣旺之時,正邪相互爭,所以症狀反而加劇。汗也屬於溼的範疇,有的是出汗時吹風而形風溼,有的是勞傷出汗後進冷水而形風溼。

魏荔彤說:痙病若無風邪就不會形,即便有寒邪,也是依附於風邪;溼痺若無寒邪就不會發作,即便有風邪,也是依附於寒邪,這是一定的道理。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方:

麻黃(去掉結節,半兩,用開水泡。) 甘草(一兩,炙) 薏苡仁(半兩) 杏仁(十枚,去掉皮和尖,炒。)

將以上藥麻豆大小,每次服用四錢,加水一盞半,煮至八分,去掉藥渣,溫服,服藥後有微微出汗,注意避風。

患有風溼之症,脈象浮,沉重,出汗且怕風的,用防己黃芪湯主治。

【註釋】脈象浮,表明有風邪。沉重,表明有溼邪。寒溼之症脈象沉,風溼之症脈象浮。如果脈象浮且不出汗怕風,這屬於實邪,可給予麻黃杏仁薏苡甘草湯發汗解表。脈象浮且出汗怕風的,屬於虛邪,所以用防己、白朮去除溼氣,黃芪、甘草固護表,生薑、大棗調和營衛。

【集註】趙良說:此病症中風溼之邪都從表侵,病在表,所以脈象浮且出汗。凡是沉重,有因而沉重的,有因骨骼痿而沉重的,這裡的沉重,是風溼之邪在皮表,所以不疼痛。衛氣虛弱,溼邪附著而導致沉重,所以用黃芪充實衛氣,甘草輔助黃芪,防己去除溼氣,白朮輔助防己。然而對於風溼兩種邪氣,為何唯獨沒有驅散風邪的藥呢?因為出汗多,可知風邪已不會停留,只是因為表虛風邪在表出,因此才怕風。只要充實衛氣,正氣強盛風邪自然會退去,這就是不治而治的道理。

尤怡說:風溼之邪在表,按照治法應當過發汗來解除,然而汗不能正常發出卻自行出汗,表明表尚未解除病症但正氣已虛弱,單純的發汗治法就不能遵循了。所以不用麻黃從皮表發散邪氣,而用防己將邪氣從裡驅逐出去。服藥後覺像蟲子在皮中爬行,以及腰以下像冰一樣涼,都是溼氣下行的徵兆。然而如果沒有黃芪、白朮、甘草,怎麼能使衛重新振作,從而驅使溼氣下行呢。

防己黃芪湯方:

防己(一兩) 甘草(半兩) 白朮(七錢半) 黃芪(一兩一分,去掉蘆頭)

將以上藥麻豆大小,每次取五錢匕,加生薑四片,大棗一枚,加水一盞半,煎至八分,去掉藥渣,溫服,過一段時間後再服。

如果氣,加麻黃(半兩)。胃中不調和,加芍藥(三分)。氣上衝,加桂枝(三分)。下焦有陳寒,加細辛(三分)。

服藥後應當覺像蟲子在皮中爬行,腰以下像冰一樣涼,然後坐在被子上,再用一條被子裹住腰以下部位,使微微出汗病就會痊癒。

風溼相互搏結,全都疼痛,按照治法應當通過出汗來解除病症。恰逢天雨連綿不止,醫生說這種況可以發汗,發汗後病症卻沒有痊癒,這是為什麼呢?因為發汗時,如果汗出得很多,那麼只是風邪去除了,溼氣仍然存在,所以病症沒有痊癒。如果治療風溼病症,發汗時只是微微有出汗的覺,那麼風溼之邪都會去除。

【註釋】風溼相互搏結,全疼痛,按照治法應當過發汗來解除病症,但發汗也要把握合適的度。恰逢雨連綿、溼氣旺盛的時候,如果發汗使汗出得很多,病症也不能痊癒,因為風邪去除了,溼氣還在,所以不痊癒。然而治療風溼病症,一定要等到天氣晴朗時發汗,使微微有出汗的覺,那麼風溼之邪都會去除,病症就會痊癒。

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